La riabilitazione visiva

Si  considereranno due categorie di portatori di handicap neuropsichico.
a) Soggetti affetti da cerebropatie e esiti di traumi cranici che presentano deficit del campo visivo, dell’acuità visiva e della visione binoculare e possono giovarsi di una riabilitazione visiva tesa a controbilanciare gli effetti di tali deficit.
b) Soggetti senza apparenti deficit dell’organo della vista che necessitano della riabilitazione visiva, al fine di proteggerli da un modo di percepire gli stimoli visivi anomalo e del tutto particolare, o al fine di utilizzare la via visiva per incidere favorevolmente sulle funzioni più elevate del cervello umano: la memoria, l’apprendimento, il linguaggio.
I problemi visivi da lesioni encefaliche suscettibili di riabilitazione sono la perdita di campo visivo, la diplopia e i disturbi dell’equilibrio visivo:

a) La perdita di campo visivo comporta il rischio di urtare oggetti durante la deambulazione, di essere colpito da cose che si avvicinano e di cadere a terra per ostacoli o dislivelli non visti. Gli approcci riabilitativi più usati sono due:

  1. Il riabilitatore che può educare all’esplorazione del campo mancante, nella maggior parte dei casi il campo mancante è emianoptico, cioè, il deficit è riferibile a ciascuno dei due occhi e allo stesso lato.
  2. L’applicazione di lenti prismatiche o da un lato o da due lati: i prismi spostano la ricognizione visiva di 15°-20°. Quando il soggetto guarda attraverso il prisma avverte  diplopia e questo gli crea  fastidio, così avvertendo la presenza di un oggetto importante nel campo visivo periferico la persona ruota il capo fino al punto in cui lo vede dettagliatamente.

b) Nei casi di diplopia l’occlusione di un occhio è il provvedimento più semplice da applicare: la visione doppia scompare perché il soggetto è posto artificialmente in visione monoculare. Tale visione però comporta la riduzione del campo visivo e la scomparsa del senso stereoscopico provocando deficit della coordinazione oculo-manuale, del giudizio di profondità, dell’orientamento, dell’equilibrio, della mobilità.
Un  provvedimento che tende a evitare in parte tale deprivazione sensoriale  è l’applicazione di uno “ Spot patch” secondo Politzer: una toppa rotonda di diametro 1 cm di carta traslucida all’interno delle lenti degli occhiali sulla linea della visione che contribuisce alla diplopia. Le scuole francese e italiana di ortottica utilizzano allo stesso scopo, i cosiddetti “settori” (schermi di carta applicati all’interno delle lenti degli occhiali).
c) Un importante disturbo dell’equilibrio visivo è la cosiddetta “Sindrome visiva post-traumatica” o “Sindrome visiva da spostamento della linea mediana”. E’ caratterizzata da disfunzioni oculomotorie, disturbi della fissazione, nistagmo e alterazioni della processazione centrale della percezione visiva.
La riabilitazione funzionale dei difetti del campo visivo è stata affrontata da vari autori.
Gottlieb ha proposto il metodo della consapevolezza del campo visivo: un prisma rotondo a base esterna posto sulla lente dal lato della perdita del campo visivo. L’immagine è spostata di 20 ° e cade sulla retina corrispondente al campo visivo ancora funzionale durante i naturali movimenti di esplorazione visiva, rendendola rilevabile. Si utilizzano anche prismi facilitanti a pressione sugli occhiali: un segmento di prisma applicato su ambedue le lenti dal versante della perdita del campo visivo: per esempio nei deficit bitemporali  si applicano prismi facilitanti a pressione sulla porzione temporale delle due lenti. Oppure un prisma rotondo sulla lente del lato colpito produce un’immagine diplopica che permette al soggetto di captare gli oggetti dal lato della perdita visiva.
La riabilitazione, secondo Gerushat e Smith, inizia con una valutazione funzionale e procede con tecniche di training con primi “press-on”, applicati a ventosa sugli occhiali. I prismi facilitanti per l’emianopsia omonima  sono applicati solo sulla lente tempiale del lato di campo mancante, con base esterna e  hanno l’effetto di espandere il campo temporaneamente.
Il programma di lavoro dell’ortottista prevede la prudenza: si insegna a non fidarsi della distanza, dell’altezza e della velocità degli oggetti apprezzati attraverso il prisma. Si pone il soggetto prima in un setting statico, poi in un setting dinamico.
Si dimostra al soggetto che il campo visivo è aumentato grazie ai prismi e lo si aiuta a camminare compiendo percorsi sempre più lunghi e difficili.
Un altro metodo di riabilitazione è la comunicazione aumentativa e alternativa mediante stimoli visivi  e viene applicato recentemente a soggetti con grave handicap psichico come l’autismo, che hanno gli organi di senso e le vie ottiche integri.
Si tratta di soggetti che dipendono integralmente o parzialmente dal linguaggio non verbale. Nel primo caso la comunicazione mediante stimoli visivi è alternativa, nel secondo è aumentativa. Il linguaggio dei gesti e del corpo, il segno manuale, la scrittura manuale e i cartelli indicatori, prendono il posto del linguaggio verbale e sono strumenti di ausilio alla comunicazione.
In tal modo si trattano le sindromi autistiche ad elevato funzionamento (Kanner, Asperger) e a basso funzionamento (regressivo-epilettico). Esse sono legate a immaturità o disfunzione del sistema limbico, come si rileva dall’alterazione  degli aspetti motivazionali del linguaggio e del cervelletto e nella selezione degli input sensorio-motori .
La comunicazione facilitata è una strategia per insegnare ad usare mezzi di comunicazione alternativi al linguaggio verbale per compensare:  l’impulsività e la scarsa coordinazione oculo-manuale. Occorre accertare la natura del problema, selezionare la strategia, valutare i sistemi significativi (visione) e rendere accessibile il metodo al paziente. La visione focale non è appresa: è una funzione presente e si recupera dopo lunghi periodi di cecità se questa insorge durante la vita. Il sistema visivo ambientale invece (profondità, spazio, orientamento) è un comportamento appreso. Sulla visione come comportamento appreso si può intervenire con lenti di performance e con la comunicazione aumentativa.
Nelle sindromi autistiche la visione presenta delle particolarità come l’iperselettività dello stimolo: il soggetto coglie solo un aspetto o solo una dimensione dell’oggetto di osservazione o dell’ambiente. Ne risulta una specie di visione a tunnel. Di fronte allo stimolo “ luce-suono-tocco”, il soggetto risponde solo ad uno dei tre. Per esempio è impossibilitato a riconoscere una forchetta da un coltello perché sono ambedue grigi, dato che si concentra sul colore. Ciò accade a causa di uno “span attentivo” ristretto e non ampliabile o per una  selezione di stimoli contemporanei.
Nelle sindromi autistiche e nei disturbi dell’apprendimento si riscontra la “Sensibilità scotopica”, un’abnorme reattività retinica per cui, se c’è un sovraccarico sensitivo luminoso, insorgono alterazioni della visione periferica, ipersensibilità alla luce e distorsioni visive. Il soggetto è disturbato dalla luce brillante, abbagliato da certe luci, nella lettura avverte le lettere vibrare, danzare, depennarsi, è in difficoltà con contrasti elevati, è incapace di mantenere l’attenzione, ha un ridotto span di ricognizione con difficoltà a decifrare  gruppi di lettere.
Per il trattamento visivo di tali sindromi sono stati proposti i sistemi di lenti di H. Hirlen:

a) Trasparenze/schermi colorati: un filtro celeste impedisce che lo sfondo bianco domini sul nero e facilita la lettura;
b) Occhiali con lenti colorate: il soggetto è meno disturbato dalle luci artificiali, ha meno distorsioni percettive delle coordinate motorie fini e macroscopiche (possono essere equivalenti le lenti a contatto colorate);
c) Mutamento dei colori ambientali con illuminazione con lampade colorate. 

La terapia visiva viene praticata anche nelle disabilità dello sviluppo. Si procede all’identificazione del problema visivo: tendenza degli occhi a strabuzzare, inclinazione del capo, chiusura di un occhio, tendenza a guardare in visione eccentrica (dal di fuori dell’angolo degli occhi); autostimolazione visiva mediante pressione con le dita o la mano sugli occhi; ossessione con il ruotare, con il guardare oggetti lineari come i cavi del telefono o i bordi stradali; evitamento delle attività da vicino.  Tale valutazione è  detta ottometria comportamentale. In seguito vengono messi in opera strumenti per indurre mutamenti posturali e di processazione centrale: prismi per migliorare l’allineamento e la processazione centrale, filtri rosso/verdi (occhiali anaglifici), filtri polarizzanti (polaroid). Si propongono inoltre tecniche di rilassamento e “imagerie” visiva.
La plasticità nervosa è utilizzata per la riabilitazione. Il sistema visuo-spaziale nelle sindromi autistiche è intatto e può essere espanso per vicariare il deficit linguistico. La Risonanza Magnetica Funzionale, ha mostrato, nel 1999, che esiste una maggiore dipendenza dalle parti visive dell’encefalo per l’apprendimento rispetto a quanto si era stato rilevato in precedenza. Si ottengono migliori performances con istruzioni scritte che non con istruzioni verbali.
L’educazione alla gestione visiva per soggetti con handicap psichico prevede una preliminare valutazione visiva con la correzione degli  errori di rifrazione, acuità visiva portata a 10/10, occhiali con lenti di performances.
In presenza di strabismo occorre apprezzarne il significato. Spesso i soggetti autistici inclinano il capo (20-50%): usano il campo visivo  periferico per ottenere una visione monoculare al fine di eliminare l’incoordinazione fra campo visivo dell’occhio destro e dell’occhio sinistro, quindi strabuzzano. La terapia funzionale migliore è una terapia reversibile (es. terapia dello strabismo con tossina botulinica).
In presenza di “marcia in punta di piedi” o scoliosi “idiomatica” la situazione ha spesso il significato di un risultato di problemi visivi ed è modificabile con input visivi diversificati. Le lenti possono cambiare l’attività elettrica cerebrale come i farmaci.
I protocolli più usati prevedono 6 mesi di riabilitazione nei problemi di apprendimento visivo e 12 mesi nei problemi emotivi correlati alla visione (attacchi di panico, disturbo bipolare, autismo, Alzheimer).

Sandro Maurri
Medico